Repaso Segundo Parcial!

Estimados!

Les dejo una presentación que usualmente armo con mis alumnos para el repaso para el Segundo Parcial. Como siempre digo, la distancia no me permite ponerle audio ni debatir las preguntas, que es lo más fructífero pero espero que les sirva por lo menos como auto-evaluación.

El conocimiento se construye en conjunto y gracias a sus consultas vía mail veo que hay alguien del otro lado leyendo y estudiando Tóxico, así que adelante!

Les recuerdo que todos los materiales complementarios del blog, los encontrarán en el Dropbox. Pueden acceder a todo fácilmente si hacen click en la barra de arriba donde dice "MATERIAL DE LA CURSADA".

Si tienen alguna consulta pueden hacerla a jonatan.e.gioia@uth.tmc.edu

Buen fin de semana y éxitos para el miércoles!

Jony

Metales!

Estimados!

¿Cómo va el fin de semana de carnaval? Espero que dosificando los momentos de estudio con momentos para relajar sus neuronas. En especial con el calor que me dicen que está haciendo en Buenos Aires...

A continuación encontrarán diversas presentaciones asociadas a la intoxicación por metales. Sin dudas, es necesario que estas clases vayan acompañadas de la importancia de considerar el trabajo de nuestros pacientes, a la hora de hacer la anamnesis y hacer un diagnóstico.

En relación a la intoxicación por Plomo y Arsénico, les sugiero visitar nuestra videoteca (http://toxicologialunesymiercoles.blogspot.com.ar/search/label/Videoteca) donde encontrarán más información sobre el HACRE y dos documentales interesantes: uno sobre la lucha sindical en la Argentina en la década del 70' por trabajadores intoxicados por plomo y otro sobre la relación entre el plomo, el origen del universo y una trama misteriosa sobre las naftas.

Plomo

Mercurio

Arsénico

Otros metales

Blog actualizado!

Estimados alumnos y alumnas,

Después de una semana atareada pude actualizar el blog para que puedan seguir repasando para el futuro segundo parcial. Algunas cosas entonces:

• Ya podrán encontrar todas las clases relacionadas con abuso de sustancias e intoxicaciones medicamentosas
• Mañana sábado estaré subiendo todo lo correspondiente a metales. 
• También subiré unas diapositivas de REPASO para el segundo parcial

En la barra lateral podrán encontrar un lugar para dejar su mail y suscribirse al blog. Cuando haya una entrada nueva, les avisará vía mail! 

Como siempre, pueden contactarme a jonatan.e.gioia@uth.tmc.edu 

Que tengan un gran fin de semana!  Jony

Más Intoxicaciones Medicamentosas!

Estimados alumnos, aquí encontrarán algunos de los temas que son fundamentales para la cursada, particualmente la intoxicación por paracetamol y aspirina.

Es por ello, que para abordar estos temas, les sugiero que lean el material complementario que encontrarán aquí en el blog. Recuerden que pueden usar las etiquetas para acceder más fácilmente a publicaciones pasadas.

Aquí encontrarán una presentación muy resumida de la intoxicación por aspirina y paracetamol. Un pequeño paso a paso para que razonen la información y no la repitan. Si comprenden los diversos mecanismos de acción para la aspirina, podrán comprender sus manifestaciones clínicas en una posible intoxicación, como así también, conociendo la propia naturaleza química del ácido acetilsalicílico, razonar las medidas de decontaminación... Recuerden que el nomograma de Done está en desuso y no olviden que a veces son algunos detalles lo que a veces nos encienden la lamparita para pensar en algunas intoxicaciones... Tinitus!

En relación al paracetamol, otro tema clave, es importante comprender como se genera la toxicidad a partir de su metabolismo. Un verdadero trabalenguas la N-acetil-para-benzoquinona, ¿no? Allí también encontrarán la respuesta para el fundamento del uso del antídoto... Algo importante también, ¿Qué síntomas encontrarían en un paciente que ingirió 3 gramos de paracetamol hace dos horas? ¿Y si ingirió 7 gramos? ¿Y si fueron 15 gramos? Para pensar. Es importante conocer la dosis tóxica, tanto en niños como en adultos, como así también la clínica. Tal vez a las 4 horas no tengo clínica pero puedo "predecir" si habrá daño hepático... ¿Cómo lo hago? Aplicando el nomograma de Rummack-Mathew (Imprescindible ver el paper que encontrarán en el blog). ¿Lo aplico siempre? ¿Cuándo y por qué? En fin... Muchas preguntas que espero que estén aclaradas o en proceso de aclararse...

Para el resto de los temas que encontrarán en el apunte, que mejor relajarse y tomar una de esas revistas veraniegas y hacer un "test". ¿Es la toxicología tu amor ideal?  Revisen los casos!

Intoxicaciones Medicamentosas: Psicofármacos

Estimados alumnos!

Una clase más y bastante larga... Pero a no desesperar porque teóricamente muchas (o casi todas las cosas) que vieron tienen relación con vuestra cursada de Farmacología II.

Pero, como estrategia, siempre recuerden: ¿Cómo actúa el fármaco? ¿Cómo se relaciona su mecanismo de acción, con sus efectos adversos y toxicidad? ¿Cómo lo decontamino? ¿Carbón activado seriado, diálisis por ejemplo? ¿Cuándo están indicados?

Siempre que di esta clase, a mis alumnos les resultaba larga pero a medida que ibamos razonando cada fármaco y marcando puntos clave... Nos iba cerrando un poco más a los dos! Les dejo la presentación y espero sus dudas, si las tienen! Abajo de la misma encontrarán una guía de repaso. (El link a coma de origen desconocido no funciona :(

Abrazo! Jony

Guía de Repaso

Drogas Depresoras

Estimados alumnos y alumnas,

Ya llega el fin de semana y el segundo parcial también. Aquí encontrarán toda la información complementaria para un nuevo examen.

En relación a las drogas depresoras, aquellas que para este parcial deben considerar son los opiáceos como así también el GHB.

Les sugiero que realicen un cuadro comparativo para diferenciar una intoxicación por estas diferentes sustancias. En relación a los opiáceos, es interesante pensar que en Argentina no existen situaciones de abuso relacionadas con la heroína pero sí hay casos de sobredosis u adicción relacionados con analgésicos.

Es importante que conozcan además de la características de la tríada del toxisíndrome, los otros síntomas que dan cuenta de una intoxicación con opiodes. (¿Hay algún opiode que de midriasis en vez de miosis?). Repasen los síndromes de abstinencia y su tratamiento (para este caso recueden que es importante diferenciar entre la intoxicación aguda, el síndrome de abstinencia y las estrategias de deshabituación). El síndrome de abstinencia a opiáceos no posee generalmente un curso fatal pero es sin dudas muy florido.

No voy a olvidarme jamás cuando vino un paciente a las tres de la mañana retrociendose de dolor a la guardia. Había venido de Ecuador hacía un día y medio, y de pronto empezó a sentirse agitado y con mucho dolor en todos sus miembros. Después de una anamnesis minuciosa y descartando algunos diagnósticos diferenciales (¿Se imaginan cuáles?), el cuadro era "de libro". El paciente además del dolor había presentado un episodio de diarrea y era interesante su comentario de que sentía que a veces bostezaba más de lo habitual... La anamnesis puso la frutilla del postre cuando fue interrogado por consumo y dijo que consumía "H". En Ecuador, la "H" es heroína...


Revisen los artículos complementarios para más información!

Antes de pasar a otro tema, no olviden tampoco al GHB. Este tema no está en el apunte, con lo cual les sugiero fuertemente que lo lean de los artículos complementarios que encontrarán acá. 

GHB o gamma-hidroxibutirato. Si entendemos su metabolismo... entendenmos su función. Miren la siguiente imagen: 

Exactamente... El GHB es un precursor para la formación de GABA... Son interesantes las características del coma por GHB y cuáles son sus usos en la actualidad. Como habrán visto en clase, se usa tanto como sustancia psicoactiva en fiestas y demás como así también como una "rape drug" o droga de violación. Atentos! 

Reflexiones sobre el consumo de sustancias psicoactivas

Estimados alumnos y alumnas,

Les dejo unas palabras en relación al consumo y videos para seguir repensando nuestro rol como médicos frente a esta temática.

Introducción

El consumo problemático de sustancias ha sido objeto de largos e intensos debates a lo largo de la historia. El consumo de sustancias psicoactivas ha cumplido diferentes roles a lo largo de la historia y su uso responde sin dudas, a una construcción social, a la mirada que el contexto ha puesto sobre ellas.

En la antiguedad, el uso de sustancias estaba asociado a un acercamiento con lo ritual. Las sustancias acercaban a la población a lo divino, a mundos extraterranales, a experiencias de sabiduría. Desde la conversión del agua en vino por parte de Jesús en el Nuevo Testamento hasta los rituales chamánicos con ayahuasca en el Amazonas, la centralidad de la sustancia se basaba en la sacralización de ciertas prácticas como así también la distorción de la percepción para alcanzar tal vez "estados más elevados del alma".

La evolución de la humanidad y la construcción de una sociedad basada en el consumo, llevó a una transformación del rol del uso de sustancias psicoactivas. A veces asociadas a excesos y pecados, las sustancias se transformaron en bienes de consumo y elementos recreativos. La industrialización y las nuevas relaciones en el trabajo, llevaron también a la masificación de las sustancias como "escape" como así también a la aparición del concepto de legalidad alrededor de las mismas. Es interesante por ejemplo, comparar las actuales marchas por la legalización del consumo de marihuana en contraste por ejemplo, con las marchas a favor de la legalización del alcohol en la época de la Ley Seca en Estados Unidos.

Hoy en día, el gran desafío para los sistemas de salud, es cómo abordar la temática del consumo sin caer en la estigmatización de la figura del adicto. Es por ello, que para nuestra práctica cotidiana, es fundamental, una reflexión individual acerca de nuestros propios pre-juicios y conceptos acerca del consumo. Dos grandes posturas podemos describir a grandes rasgos: el abstencionismo, cuyo principal objetivo es la erradicación total del consumo y el enfoque de la reducción de daños, basado en estrategias para disminuir los efectos adversos del consumo. 

La siguiente presentación posee algunos de los conceptos principales en relación al abordaje del consumo problemático de sustancias. La misma fue parte de un curso de Introducción a la Toxicología para la comunidad en general, por lo que verán que los conceptos no son explicados necesarimente en lenguaje técnico médico. 

Es importante que pensemos acerca de la diferencia entre "uso, abuso y dependencia" de una sustancia como así también en la multicausalidad del consumo. Hacia 1975, se manifestó que el consumo es producto de la interacción necesaria entre tres actores: la sustancia, el individuo y el contexto. Como futuros médicos, es importante que reflexionemos sobre la temática para llevar con nosotros diversas herramientas que nos ayuden a comprender mejor la dolencia de nuestros pacientes, el motivo por el cual necesitan consumir determinada sustancia y dejar finalmente de lado prejuicios y estigmas, para establecer un verdadero vínculo terapéutico que lleve a una mejor calidad de vida.

Seguimos pensando... Gran abrazo! Jony

Introducción a las drogas de abuso!

Estimados alumnos y alumnas,

En primer lugar, disculpas en la actualización tarde del blog!

Espero que hayan tenido muy fructíferas clases en relación al consumo problemático de sustancias, un tema actual que merece ser puesto dentro de nuestros debates en la esfera de la medicina y las políticas públicas. Las adicciones son un problema de salud, no de seguridad. Será vuestro rol como médicos aplicar una visión integral e interdisciplinaria a estas temáticas.

Les cuento un poco cómo vamos a estructurar estas clases en el blog. En primer lugar, voy a dejarles aquí los links al material complementario de las dos primeras clases que han tenido, que se dividieron en tres grandes grupos:

1) Sustancias estimulantes
2) Sustancias alucinógenas (allí vamos a incluir al éxtasis)
3) Sustancias depresoras

Luego, además de subir el material complementario de sustancias depresoras, iré subiendo también material para reflexionar sobre el consumo problemático de sustancias.

Sustancias estimulantes

Sin dudas, la cocaína es la sustancia de abuso central en esta temática. Es importante que conozcan su origen y formas de consumo como así también las manifestaciones clínicas (¿Qué tienen una clara relación con los toxisíndromes, verdad?) y el tratamiento (Desde ya les habrán aclarados los medicamentos contraindicados y que por supuesto, ya no se acidifica la orina...).

Para complementar esta temática, les dejo un pequeño caso clínico.

Es necesario aclarar que muchas veces no abordamos explícitamente los trastornos crónicos relacionados con sustancias como la cocaína. Quiero decir, que porque no esté en el apunte no significa que no exista y no por ello, no significa que no puedan pensarlo, si conocen los efectos de la sustancia. Sonará poco académico, pero recuerdo cuando cierta vedette argentina pedía a gritos una rinoscopía para "demostrar el consumo"de otra vedette "rival". Traduzcamos esto a términos más académicos, ¿Cómo diagnostican el consumo agudo y crónico de cocaína?

Si un paciente llega a la guardia con dolor precordial manifestando que tomó toda la noche cocaína. ¿Le harían una rinoscopía para diagnosticar el consumo? O mejor aún, ¿Le harían un análisis de la sustancia en orina para verificarlo? Claramente no.

Sin embargo, si un paciente suyo llega a un chequeo manifestando que consume cocaína en forma habitual. ¿Valdría la pena hacerle una rinoscopía? ¿Qué otros estudios sería importante considerar? Sin dudas, la respuesta no la van a encontrar en el apunte, la van a encontrar aplicando los conceptos que ya conocen de sus años de estudio de medicina en relación a los procesos crónicos y a la propia toxicodinamia de la cocaína...

Hay mucha bibliografía complementaria de este tema!

Sustancias alucinógenas

Uno de mis temas preferidos! Les dejo la clase orientadora. Como me gusta mucho la relación entre la medicina y el arte, van a encontrar mucho en esta clase, desde cómo J.K. Rowling incluyó a la mandrágora en Harry Potter hasta los consejos de "Las enseñanzas de Don Juan".

A fines de vuestro conocimiento académico, es importante que conozcan los diversos mecanismos por los cuáles los distintos tóxicos generan un síndrome alucinatorio... ¿Cómo podrían comparar los mecanismo del floripondio con los del peyote por ejemplo?

Eso es todo por ahora! El segundo es parcial es bastante largo... A repasar un poco de receptores y fármacos también...

Buena semana! Jony

Un último repaso antes del parcial...

Estimados alumnos,

Les dejo lo que armamos como últimos recordatorios antes del primer parcial el año pasado:

Temas y bibliografía sugerida

Recuerden que en este examen se evaluarán los contenidos de los primeros siete teórico-prácticos de la materia. Para complementar las clases teóricas, los prácticos y actualizar la información del apunte de la cátedra recuerden que tienen en este blog el material correspondiente.

En adición al apunte de la cátedra, deben considerar: 

1) Toxicocinética-Toxicodinamia-Toxisíndromes: 

Recuerden la lectura del artículo "Grandes Síndromes Toxicológicos" - Se incluyen la clínica, antídotos posibles y diagnósticos diferenciales)

2) Manejo General del Paciente Intoxicado: 

Recuerden leer el cuadro acerca de los quelantes: vías de administración, ejemplos de uso, contraindicaciones y efectos adversos.  También encontrarán en el consenso de medidas de decontaminación información actualizada como así también la técnica e indicaciones de la Irrigación Intestinal Total. 

3) Hipoxias Tóxicas: 

Pueden leer las intoxicaciones por monóxido de carbono de la Guía del Ministerio de Salud, allí encontrarán los datos actualizados de las indicaciones para cámara hiperbárica. Asimismo, tienen como información complementaria el manejo del Síndrome de Inhalación de Humo. Este es un tema integrador que les servirá para pensar en una posible co-intoxicación con varios gases y pensar en el manejo global del paciente.

4) Hidrocarburos - Metahemoglobinemia: 

Recuerden que pueden complementar el manejo de la exposición laboral a distintos hidrocarburos con el libro de Toxicología laboral. (Metabolitos a pedir, estudios complementarios relacionados con la toxicodinamia que cada sustancia). Puede servirles para complementar lo planteado por el apunte de la cátedra.

5 y 6) Metanol, Glicoles y Etanol Agudo - Crónico / Tabaquismo

Es de lectura sugerida el artículo sobre "Delirium Tremens" como así también el resto de los artículos que complementan los visto en el teórico/práctico. (Screening de alcoholismo, valoración y tratamiento de síndrome de abstinencia, etapas de su desarrollo, Delirium Tremens, factores predisponente, valoración y tratamiento).

En relación a Tabaquismo, recuerden incluir los estadíos de Prochaska y los tratamientos sugeridos.

Todo lo podrán encontrar en el material adjunto de la clase.

Éxitos para mañana! Jony

Tabaquismo!

Estimados alumnos y alumnas,

Último tema antes del primer parcial, mañana repaso!

En relación a tabaquismo, les sugiero que presten atención a la siguiente presentación en conjunto a la clase teórica que tuvieron, para actualizar la temática. 

Es importante que conozcan el modelo de Prochaska para saber cómo intervenir en cada caso como así también los tratamientos disponibles en la actualidad (Actualizados debajo para complementar vuestra guía).

Como bibliografía complementaria, encontrarán la Guía de  Tratamiento de la adicción al tabaco. Nadie espera que se estudien centenares de hojas! La guía es muy completa, por ejemplo, uno de los mayores miedos frente a dejar de fumar es el aumento de peso, por lo tanto, la guía incluye consejos de dietas y demás. Por supuesto, nadie les va a pedir eso. Sí pueden buscar los tratamientos farmacológicos por ejemplo, donde explica en unos cuadros muy accesibles, la dosificación, el comienzo del tratamiento y las contraindicaciones. Atentos con eso! 

Hasta mañana que se viene el repaso! 

Escriban con las dudas que tengan! 

Breve anuncio y buen fin de semana!

Estimados alumnos,

Les dejo el link a una actividad que realizamos el año pasado para repasar en conjunto.

http://toxicologialunesymiercoles.blogspot.com/2016/09/repaso-colaborativo.html

Si alguno quiere mandar preguntas para seguir agrandando el repaso, genial!

Les recuerdo mi e-mail: jonatan.e.gioia@uth.tmc.edu

Que tengan un excelente fin de semana!

(El lunes les subo el material de Tabaquismo para no abrumarlos!)

Metanol y Glicoles

Estimados alumnos,

Quien conoce el metabolismo de ciertos tóxicos, conoce también las manifestaciones clínicas. Muchas veces nos encontramos con sustancias cuyos productos metabólicos son más tóxicos que los originales. El metanol y los glicoles son un excelente ejemplo ilustrativo. Y si conocen la ruta metabólica, podrán también entender el fundamento de su tratamiento.

¿Los Simpson predijeron todo, no? 

(No es una predicción, pero tienen ejemplos para todo)

Presentaciones complementarias

El año pasado participé de una videoconferencia en la que disertamos sobre alcoholes adulterados en conjunto con la ATA (Asociación Toxicológica Argentina). Yo diserté sobre el famoso caso Torraga: adulteración de vinos con metanol en Argentina.

Pueden acceder a las presentaciones haciendo click aquí - Hay mucho material en el sitio de la ATA para complementar!

Espero les sirva! Un saludo grande!

Alcoholismo

Estimados alumnos,

Aquí les dejo las presentaciones relacionadas con Alcoholismo Agudo y Crónico.

Presten especial atención a la evaluación de estos pacientes como así también a las complicaciones. En el material complementario encontrarán una traducción resumida de un artículo del NEJM sobre "Delirium Tremens".

(En las presentaciones encontrarán muchas referencias a cuestiones históricas o curiosidades toxícológicas en forma de historias u obras de arte. Al no estar físicamente presente y como no tengo los audios de mis clases, quedarán como simples diapositivas, pero si alguno le interesa, me escribe. Por lo pronto, los invito a diagnosticar al Baco de Caravaggio... :) )

Alcohol - Introducción e intoxicación aguda

Alcohol - Intoxicación Crónica

Recuerden que pueden acceder a todo el material complementario de la cursada en nuestro Dropbox!

Introducción: Alcoholismo y Tabaquismo

Estimados alumnos, llego el viernes!

Y con el fin de semana tambien llega el repaso para vuestro proximo parcial que está por venir.

Para que puedan ir integrando también el tema del Lunes, voy a separar los temas en tres: Etanol (Agudo y Crónico), Metanol & Glicoles y por último pero no menos importante: Tabaquismo.

No es necesario decir que estos temas son muy relaventes para nuestra práctica cotidiana considerando la alta prevalencia de alcoholismo y tabaquismo en nuestra población. Por lo tanto, a mirarlo bien! Y como siempre digo, tratando de ir más allá de esa "bulimia del conocimiento" a la que nos venimos acostumbrando, de tener atracones con nuestros apuntes, repetirlos para un examen y seguir adelante en la carrerla... Estudiemos pensando en nuestros futuros pacientes!

Es por ello, pensemos en alguna preguntas previas a la clase:

1) Un amigo suyo les pregunta que escuchó que el alcohol es un droga "depresora". Les dice que no entiende porque es así si siempre que toma Fernet los fines de semana se pone "alegre" y siente que tiene más energía. ¿Cómo explican esto? (¿Cómo se lo explican a su amigo y cuál es el fundamento científico en relación al mecanismo de acción del alcohol?)

2) En un casamiento familiar, un primo suyo toma de más en situación de "barra libre". Su tío recomienda rápidamente servirle un café bien cargado y sin azúcar. Todos los invitados los miran a ustedes, futuros médicos, esperando validar la respuesta. (Teletranportense por un momento a Bioquímica nuevamente, utilicen en algún momento de su respuesta al "oxalacetato"- no para explicar a los invitados igual para que no se asusten!)

3) Yo era ayudante de guardia los días viernes a la noche en el Hospital Fernandez. ¿Cuáles creen que eran los pacientes que más nos traían en ambulancia o acompañados por familiares o amigos? Exactamente lo que pensaron. Etanol agudo. ¿De qué se mueren? ¿Cuáles son las complicaciones que tengo que tener en cuenta?

4) Su mejor amigo quiere dejar de fumar pero no sabe cómo. Se acerca a ustedes. ¿Qué le recomendarían? ¿Cómo armarían una estrategia en conjunto? ¿Cuál es el mejor mensaje para que alguien deje de fumar? ¿Hay evidencia al respecto?

Si no saben las respuestas a estas preguntas, la idea es que las construyamos a lo largo de estas clases que se vienen!

A continuación, les dejo clases orientativas. Que tengan un muy buen fin de semana!

Jony

Hidrocarburos - Metahemoglobinemias

Estimados!

Ya llega el final de la semana! (Y rápidamente cada vez menos para el primer parcial...)

Hidrocarburos y metahemoglobinemias

 Antes de pensar un poco la teoría, vamos con la pregunta obligada de muchos cada vez que se enfrentan a este tema: ¿Hay que saberlos todos? La respuesta también la saben y es sí. Eso no implica conocerlos a todos con la misma profundidad; allí radica vuestra capacidad de jerarquizar la información, aunque siempre está bueno que lo hagamos también en conjunto (para eso estamos vuestro docentes, para construir el conocimiento con ustedes!)

En fin, alguna vez les armé a mis alumnos un pantallazo general de los hidrocarburos que se los acá abajo para los que acompañe en un viaje en colectivo o mientras toman algo de Sol. (Es un pequeño trailer de la película, faltan varios ejemplos...)

Pero ahora pensemos cuáles son las preguntas básicas para abordar este tema:

1) ¿Qué es un hidrocarburo? ¿Cómo los clasifico?
2) ¿Hay relación entre las manifestaciones clínicas y la cantidad de carbonos de uno de estos compuesto por ejemplo? O mejor dicho, ¿Un gas como el etano causará lo mismo que un derivado del petróleo o un compuesto como el benceno? ¿Qué características tienen en común todos los hidrocarburos?
3) Piensen en casos clínicos, construyan sus propios pacientes... ¿Qué tal si viene a la guardia...
 - Un tragafuego que se pasó con el kerosene?
 - Un suicida que dejó prendida la llave de gas (con la llama apagada)?
 - Un trabajador de la industria del calzado?
 - Un jóven que mezcló cloroformo en la jarra loca de una previa?

Para seguir pensando...

Metahemoglobinemias

¿Me pueden decir 10 fuentes posibles relacionadas con esta intoxicación? ¿Qué es más frecuente que ocurra en lactantes y niños?  ¿Cuál es el fundamento de las manifestaciones clínicas? ¿Tiene tratamiento específico? ¿Es siempre el mismo?

Si tienen la respuesta a estas preguntas, disfrutarán entonces el siguiente video (y si no, también pero repasen o mandenme un mail con sus consultas!):

Hasta mañana! Un saludo para todes!

Hipoxias de origen toxicológico

Hola nuevamente!

La clase de hoy, sumamente importante. Contiene uno de los temas más grandes e importantes de la cursada, la intoxicación por Monóxido de Carbono. Al igual que otras patologías (¿Se acuerdan cuales?) es llamada "la gran simuladora". Importante recordar para frente a cierta sintomatología, considerarlo como diagnóstico diferencial.

La clase de hoy es larga, por lo que les haré algunas preguntas que espero les sirvan para guiarse en el estudio... Vamos de lo más grande a lo particular.

a) ¿Cómo definirías una hipoxia de origen toxicológico? ¿Qué tipos de hipoxia viste en la clase?

b) Entonces... ¿Qué hipoxia asocias a: - un transporte deficiente del oxígeno / - la imposibilidad de utilizar el oxígeno en las células / - la disminución de la fracción inspirada de oxígeno ?

c) Vamos por lo tóxicos ahora:

- Primero, ¿Todos los tóxicos causan exclusivamente un tipo de hipoxia?
- Segundo, ¿Qué hipoxia asocias al: metano / monóxido de carbono / cianuro / los agentes metahemoglobinizantes (que verán en profundidad más adelante!) ?

Bien! Espero que hasta acá vayamos bien con las generalidades.

GASES ASFIXIANTES

a) ¿Cuáles son los componentes del gas natural? ¿Cuáles son sus características físicas?
b) ¿Qué ocurre si la llave de gas está abierta y la hornalla de un horno por ejemplo está prendida pero sin llama? Si un paciente se intoxica, ¿Qué tipo de hipoxia se generaría?

MONOXIDO DE CARBONO

Paciente de 34 años que llega a vuestra consulta mareado, con dolor de cabeza y refiriendo palpitaciones. Dice que perdió el conocimiento en el living de su casa. Hace varios días que se siente decaído y con esporádicos dolores de cabeza, que ocurren particularmente cuando está en su casa. (Todos estos datos obtenidos con vuestra anamnesis también). ¿Qué hacer?

a) Determina paso a paso como tratar a este paciente. ¿El tratamiento es inmediato frente a una sospecha de intoxicación por monóxido de carbono? ¿Pido laboratorios? ¿Hago algún examen complementario? ¿Cómo realizo el diagnóstico de certeza?
b) ¿Tiene criterio de uso de cámara hiperbárica este paciente? ¿Por qué? ¿Qué datos necesito para determinarlo?
c) Confirmada una intoxicación moderada con monóxido de carbono, ¿Harían seguimiento? ¿Qué pautas de alarma le darían al paciente? Relacionen los mecanismo de acción del mónoxido con las secuelas que genera,

Y aquí volvemos a la primer clase de todas... La importancia de la toxicocinética y toxicodinamia. Por ejemplo, ¿Hay relación entre conocer la vida media de la carboxihemoglobina y el tratamiento de la intoxación? ¿Hay relación entre la producción de radicales libres y el daño producido? (¡Me encanta que sepan el dato de la neuroimagen con la necrosis bilateral del globo pálido, pero es importante pensar en cómo llegamos a eso!)

CIANURO

Intoxicación gravísima y fatal a tener siempre en cuenta. (¿Les suena? http://www.infobae.com/2015/09/13/1754391-la-historia-yiya-murano-la-mujer-que-envenenaba-sus-prestamistas/)

a) ¿Cuáles son los principales signos y síntomas de la intoxicación por cianuro?
b) ¿Qué parámetros de laboratorio consideran importantes? ¿Qué significa el concepto de "arteriolización de sangre venosa"?
c) Relacionen el metabolismo del cianuro con sus posibles tratamientos. (Aquí es interesante que vayan mirando el concepto de metahemoglobinemia).

Bueno, mucho por hoy! Espero no estén abrumados al tercer día... Ánimos!

Les dejo el material complementario...

http://toxicologialunesymiercoles.blogspot.com/search/label/TP%203%3A%20Hipoxias%20t%C3%B3xicas

Les sugiero ver el impactante documental de la Tragedia de Cromagnon que encontrarán allí. Para mí siempre es importante que nuestra formación vaya más allá del famoso  "clínica-diagnóstico-tratamiento". Como a estudiante de medicina a veces uno siempre está corriendo, entre cortitas, vespertinas, asignaciones, el calor de Febrero y la vida misma... pero nunca está de más ampliar la mirada!

Un gran saludos para todos! Jony

PD. Pronto se vendrán preguntas de repaso de todos estos temas. Atentos!

Tratamiento general del paciente intoxicado

Buen día para todos!

La clase de hoy "Tratamiento general del paciente intoxicado" es una de las piedras fundamentales de la cursada (y de vuestra futura práctica clínica en relación a los pacientes intoxicados!).

A partir de ahora, verán a cada tóxico en particular pero siempre sugiero que les venga a la mente estas preguntas: ¿Cómo lo trato? ¿Hay antídoto? ¿Cómo puedo decontaminar al paciente?

De allí aparecen las preguntas clave de la anamnesis toxicológica: ¿Qué? ¿Cuándo? ¿Cuánto? ¿Por dónde? ¿Por qué?

El QUE es obviamente básico e importantísimo. Tal vez nos da la respuesta a una pregunta que parece obvia... ¿El paciente fue expuesto a un posible tóxico o no? ¿Es lo mismo lavandina que hidróxido de sodio? ¿Es lo mismo paracetamol que ibuprofeno? ¿Es lo mismo una yarará que una víbora de cascabel? Obvio otra vez, pero si es tóxico, no decontamino. (Me pregunto tal vez cuantos lavados gástricos se habrán para evitar que se absorban sustancias inocuas...)

Abro un paréntesis: conocer a la sustancia tóxica implica conocer su toxicinética y toxicodinamia. En muchos casos conocer la vida media del tóxico, su dosis letal o su metabolismo, nos orientará en nuestra conducta. (Atentos a la primera clase de la cursada!)

El CUANDO como habrán visto en clase, también es una clave y sin dudas nos modifica nuestra conducta. Llega a la guardia un paciente que manifiesta haber sentirse mal tras una ingesta de hongos silvestres en su ensalada. Nuestro reflejo toxicológico nos llevará a preguntar: ¿Cuándo? (y después otras millones de preguntas, como por ejemplo si recogió un ejemplar). Pero en este caso por ejemplo, conocer el tiempo de latencia es importante para orientarnos en el hongo que pudo haber consumido. Volviendo a medidas de decontaminación, ya sabemos que la eficacia de algunas medidas es menos, cuando el tiempo de latencia es mayor. Por último, un concepto importante en forma de pregunta: si hay síntomas, ¿Qué ocurrió con el tóxico?

El CUANTO también es una clave. Nos puede llevar a decidir que medidas de decontaminación usar como por ejemplo los valores de metanol en sangre para realizar hemodiálisis. O tal vez un paciente que nos consulta asustado porque ese día tomó dos veces más un ibuprofeno y nos insiste que le hagamos un lavado gástrico. (¿Qué les parece?) ¿Y si llega un paciente que les comenta que ingirió 3 gramos de paracetamol? ¿Qué harían? ¿Y si consumió 10 gramos? Para seguir pensando...

¿POR DÓNDE? Considerar la vía de ingreso de un tóxico es muy importante. Jamás debemos desestimar la importancia de la contaminación de ojos y la piel. Uno de los errores más frecuentes del tratamiento de pacientes intoxicados a veces es desesperarse en la búsqueda de un antídoto sin antes tal vez quitarle la ropa contaminada al paciente, que impregnada con un tóxico, está empeorando las cosas. La toxicocinética, en algunos casos, puede llegar a ser muy distinta! Un ejemplo para investigar: ¿Qué pasa sin un niño se traga el mercurio de un viejo termómetro? 

Por último me voy a detener en la motivación toxicológica. Me gusta siempre hablar de esto sólo para que sigamos pensando. No podemos reducir a la toxicología a simple algoritmos de tratamiento y antídotos... El ¿POR QUÉ?, si existe, a veces puede ser crucial. Piensen en que les ocurre si por error toman aguarrás de una botella mal etiquetada. ¿Cuál es su reacción inicial? ¿Y si les llega un paciente intoxicado por un intento de suicidio? ¿Es lo mismo una intoxicación accidental que una intoxicación suicida? ¿Y si es el quinto accidente doméstico que ven en una misma familia en un mes? Existe prevención primaria en toxicología también!

Muy bien. Hecha la introducción entonces, vamos con la lectura complementaria del día:

• Aquí encontrarán la información complementaria de tratamiento del paciente intoxicado. Importante: sugiero fuertemente leer el consenso de medida de decontaminación realizado hace unos años. Allí encontrarán a la irrigación intestinal total, método que les habrán mencionado pero no está en el apunte. También encontrarán una breve ampliación del tema quelantes.

• Conozcan las indicaciones y contraindicaciones de las medidas de decontaminación. Algunas entenderán que las deben conocer pero que en la práctica ya no son recomendadas, como el uso del jarabe de ipeca. (Eso no quita que el apunte lo mencione luego para algunos tóxicos, la nota mental es recordar siempre que no se utiliza salvo situaciones extremas.) Y entre nosotros, la diva de las medidas de decontaminación es el carbón activado. Pero por ejemplo, ¿Qué harían en intoxicación con sales de hierro o litio? ¿Son sustancias adsorbibles? 

En fin, espero que les allá servido esta ampliación/repetición de la clase de hoy. 

Disculpen la demora en subir estas cuestiones, les pido paciencia. (Acá en Houston son tres horas menos!) 

Que tengan un gran miércoles! Se viene el monóxido de carbono! (y demás...)

El paciente intoxicado: una primera aproximación

Estimados alumnos y alumnos,

Espero hayan tenido un gran comienzo!

Arranquemos con la síntesis diaria. Vamos a detenernos un momento y pensar en lo siguiente:

¿Cuándo un paciente está intoxicado? ¿Cómo lo sospecho?

Pues bien, lo lindo y desafiante de la toxicología es que los escenarios son muy diversos, pensemos rápidamente en algunos ejemplos:

1) Verano en la ciudad. Paciente que llega a vuestra guardia por una picadura de escorpión. (Situación: conozco la fuente de la intoxicación, entonces... ¿Qué clínica espero? ¿Tiene un buen o mal pronóstico este paciente según la clínica? ¿Hay un antídoto? ¿Puedo decontaminar? ¿Hay secuelas)

2) Paciente que llega a la guardia un día muy frío de invierno con dolor de cabeza y que manifiesta haberse desmayado mientras se bañaba. (Situación: no necesariamente pienso en primera instancia que el paciente está intoxicado pero no puedo perder de vista, en este caso, a la intoxicación con monóxido de carbono como diagnóstico diferencial.. Nuestra anamnesis será clave para orientarnos como así también nuestra búsqueda de elementos que nos puedan orientar para descartar o confirmar nuestras sospecha.. Como ya sabemos, cuando no sabe lo que busca, no puede interpretar lo que encuentra...) Ya verán en la clase de hipoxias de origen toxicológico lo que hay que hacer...(Este es sólo el trailer de la película, no voy a spoilear nada)

3) Un trabajador de la industria de las anilinas llega a su consulta para un chequeo de rutina. Considerando su trabajo, ¿Harían otros estudios complementarios si es la primera vez que el paciente ve a un médico en diez años? (Situación: Toxicología laboral, un capítulo aparte. Como verán, la toxicología puede estar presente en muchos lados! De hecho, este es un paciente que podría llegar a una consulta urológica por hematuria por una cistitis hemorragica por exposición a anilinas...)

4) Guardia, viernes 3 de la mañana. Llega un paciente intoxicado por una sustancia de abuso que el paciente no puede referir cuál es. ¿Podrá guiarnos la clínica en este caso? ¿Será lo mismo una intoxicación por cocaína que por éxtasis? ¿Hay antídotos? ¿Qué hacer en ese caso?

En fin... Casos hay muchos más... Bienvenidos a Toxicología!

Luego de estos ejemplos, les dejo una pequeña introducción aquí debajo con ejemplos de los conjuntos de signos y síntomas que nos orientan a pensar en un paciente intoxicado. Los llamamos "Toxisíndromes".

Mas información en el siguiente link del blog:

Toxisíndromes

Bienvenidos a la cursada de Verano 2017!

Estimados alumnos y alumnas,

Bienvenidos a la cursada de verano del 2017 de la Primera Cátedra de Toxicología!

(En la imagen, Paracelso, padre de la Toxicología)

Esperamos que sea una cursada llena de nuevos aprendizajes!

Este blog es una herramienta complementaria a la cursada que espero les sirva para afianzar conocimiento y evacuar también las dudas que tengan.

Algunas cuestiones a tener cuenta: 

• En primer lugar, me presento:  mi nombre es Jonatan Gioia y seré su ayudante ¨virtual¨en la cursada. Soy médico, ayudante de Primera de la Cátedra y actualmente trabajo en investigación clínica en el Houston AIDS Research Team, en Houston, Texas. Es por ello, que nuestra relación será a distancia y por este medio! (Pero no por eso menos fructífera, espero!)

• La cursada de verano tiene una modalidad intensiva, lo que implica que recibirán mucho contenido en poco tiempo (y es una cursada muy amplia!). Para ir procesando todo poco a poco, les iré subiendo ejercicios diarios intentando abarcar los conceptos centrales de cada uno de los temas. Aprovechen las clases teóricas para tener un gran pantallazo inicial de los temas (por supuesto que es más fácil si traen las cosas leídas de antemano...) y los prácticos para debatir con sus docentes distintos casos clínicos. 

• En el blog encontrarán la materia organizada por clases. En una cuenta de Dropbox encontrarán materiales complementarios que incluyen algunas guías y casos clínicos. Al decir que es material complementario, implica que su lectura no es obligatoria pero sí es fuertemente recomendada. Por ejemplo, el material de Síndromes Toxicológicos que no se encuentra en vuestro material de estudio, lo van a poder encontrar acá. Igualmente, les iré posteando guías de lectura para que puedan saber a donde apuntar y no perderse en un mar de papers. 

• La toxicología es una materia amplia e integradora. No estaría mal desempolvar algunos de vuestros apuntes de Medicina Interna y Farmacología. Espero que cada uno encuentre un tema (o más) que le interese a lo largo de la cursada! (Justo los escorpiones han tomado la primer plana de los diarios este verano...) 

• Pueden contactarme por mail a: jonatan.e.gioia@uth.tmc.edu o preferiblemente dejar comentarios acá en el blog. No duden en consultar, la pregunta más tonta es la que no se pregunta! 

Éxitos para el comienzo! Jony