Tratamiento general del paciente intoxicado

Buen día para todos!

La clase de hoy "Tratamiento general del paciente intoxicado" es una de las piedras fundamentales de la cursada (y de vuestra futura práctica clínica en relación a los pacientes intoxicados!).

A partir de ahora, verán a cada tóxico en particular pero siempre sugiero que les venga a la mente estas preguntas: ¿Cómo lo trato? ¿Hay antídoto? ¿Cómo puedo decontaminar al paciente?

De allí aparecen las preguntas clave de la anamnesis toxicológica: ¿Qué? ¿Cuándo? ¿Cuánto? ¿Por dónde? ¿Por qué?

El QUE es obviamente básico e importantísimo. Tal vez nos da la respuesta a una pregunta que parece obvia... ¿El paciente fue expuesto a un posible tóxico o no? ¿Es lo mismo lavandina que hidróxido de sodio? ¿Es lo mismo paracetamol que ibuprofeno? ¿Es lo mismo una yarará que una víbora de cascabel? Obvio otra vez, pero si es tóxico, no decontamino. (Me pregunto tal vez cuantos lavados gástricos se habrán para evitar que se absorban sustancias inocuas...)

Abro un paréntesis: conocer a la sustancia tóxica implica conocer su toxicinética y toxicodinamia. En muchos casos conocer la vida media del tóxico, su dosis letal o su metabolismo, nos orientará en nuestra conducta. (Atentos a la primera clase de la cursada!)

El CUANDO como habrán visto en clase, también es una clave y sin dudas nos modifica nuestra conducta. Llega a la guardia un paciente que manifiesta haber sentirse mal tras una ingesta de hongos silvestres en su ensalada. Nuestro reflejo toxicológico nos llevará a preguntar: ¿Cuándo? (y después otras millones de preguntas, como por ejemplo si recogió un ejemplar). Pero en este caso por ejemplo, conocer el tiempo de latencia es importante para orientarnos en el hongo que pudo haber consumido. Volviendo a medidas de decontaminación, ya sabemos que la eficacia de algunas medidas es menos, cuando el tiempo de latencia es mayor. Por último, un concepto importante en forma de pregunta: si hay síntomas, ¿Qué ocurrió con el tóxico?

El CUANTO también es una clave. Nos puede llevar a decidir que medidas de decontaminación usar como por ejemplo los valores de metanol en sangre para realizar hemodiálisis. O tal vez un paciente que nos consulta asustado porque ese día tomó dos veces más un ibuprofeno y nos insiste que le hagamos un lavado gástrico. (¿Qué les parece?) ¿Y si llega un paciente que les comenta que ingirió 3 gramos de paracetamol? ¿Qué harían? ¿Y si consumió 10 gramos? Para seguir pensando...

¿POR DÓNDE? Considerar la vía de ingreso de un tóxico es muy importante. Jamás debemos desestimar la importancia de la contaminación de ojos y la piel. Uno de los errores más frecuentes del tratamiento de pacientes intoxicados a veces es desesperarse en la búsqueda de un antídoto sin antes tal vez quitarle la ropa contaminada al paciente, que impregnada con un tóxico, está empeorando las cosas. La toxicocinética, en algunos casos, puede llegar a ser muy distinta! Un ejemplo para investigar: ¿Qué pasa sin un niño se traga el mercurio de un viejo termómetro? 

Por último me voy a detener en la motivación toxicológica. Me gusta siempre hablar de esto sólo para que sigamos pensando. No podemos reducir a la toxicología a simple algoritmos de tratamiento y antídotos... El ¿POR QUÉ?, si existe, a veces puede ser crucial. Piensen en que les ocurre si por error toman aguarrás de una botella mal etiquetada. ¿Cuál es su reacción inicial? ¿Y si les llega un paciente intoxicado por un intento de suicidio? ¿Es lo mismo una intoxicación accidental que una intoxicación suicida? ¿Y si es el quinto accidente doméstico que ven en una misma familia en un mes? Existe prevención primaria en toxicología también!

Muy bien. Hecha la introducción entonces, vamos con la lectura complementaria del día:

• Aquí encontrarán la información complementaria de tratamiento del paciente intoxicado. Importante: sugiero fuertemente leer el consenso de medida de decontaminación realizado hace unos años. Allí encontrarán a la irrigación intestinal total, método que les habrán mencionado pero no está en el apunte. También encontrarán una breve ampliación del tema quelantes.

• Conozcan las indicaciones y contraindicaciones de las medidas de decontaminación. Algunas entenderán que las deben conocer pero que en la práctica ya no son recomendadas, como el uso del jarabe de ipeca. (Eso no quita que el apunte lo mencione luego para algunos tóxicos, la nota mental es recordar siempre que no se utiliza salvo situaciones extremas.) Y entre nosotros, la diva de las medidas de decontaminación es el carbón activado. Pero por ejemplo, ¿Qué harían en intoxicación con sales de hierro o litio? ¿Son sustancias adsorbibles? 

En fin, espero que les allá servido esta ampliación/repetición de la clase de hoy. 

Disculpen la demora en subir estas cuestiones, les pido paciencia. (Acá en Houston son tres horas menos!) 

Que tengan un gran miércoles! Se viene el monóxido de carbono! (y demás...)